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军医详解郎格罕斯细胞组织细胞增生症的医治

文章作者:admin 上传时间:2018-02-14

  郎格罕斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cellhistiocytosis,LCH),是郎格罕斯细胞(Langerhanscell,LC)克隆性增生和聚集,导致脏器浸润所致,是具有多种临床表现及相同病理学特征的一组疾病。传统分为三种临床类型,即莱特勒西韦综合征,(Litterer-Siwe病,简称L-S病),汉-薛-柯综合征,(Hand-Schuller-Christian病,简称H-S-C病)及骨嗜酸肉芽肿(eosinphilic granuloma of bone ,EGB)。病因未明,近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。本病多发生于儿童时期, 尤以婴幼儿时期多见,其发病率低,部分病例会造成器官功能受损,甚至死亡。国内尚无流行病学资料,英国和爱尔兰每年发病率为4.2/1 000 000。由于临床特征的多样性,其预后相差较大,因此治疗的选择也相差较大。

  诊断参照《血液病诊断及疗效标准》(第3版)国内诊断标准病理检查,见组织细胞及嗜酸细胞浸润,免疫组化示:S100,CD1a阳性,皮疹印片见大量组织细胞。根据完整病史、体检、实验室检查(完整血象、肝肾功能)、影像学检查(X线、CT、B型超声)、骨髓等检查进行器官功能评估,可分为3类,A组:具有多灶性骨病变,但无脏器功能障碍;B组:软组织受累伴骨病变,但无脏器功能障碍;C组:患儿具有肝脏、肺或造血系统任何一个功能异常者。

  采用改良的DAL-HX83/90方案,分诱导治疗及维持治疗。3组均先进行6周诱导治疗,然后维持治疗至52周,之后停药观察,治疗如下:①诱导期治疗:6周,A、B、C 3组均用强的松(PDN)、长春新碱(VCR)和足叶乙甙(VP16)。②持续治疗:第7~52周,A组予强的松、长春新碱和6巯基嘌呤(6-MP);B组予强的松、长春新碱、6巯基嘌呤和足叶乙甙;C组予强的松、长春新碱、6巯基嘌呤、足叶乙甙和甲氨喋呤(MTX)。

  按照国际组织细胞协会1990年疗效标准。①痊愈:症状和(或)客观检查征象完全消失;②好转:症状和(或)客观检查征象消退,无新病灶出现;③稳定:症状和(或)客观检查征象持续存在,但无新病灶出现;④进展或恶化:症状和(或)客观检查征象较确诊时有进展和(或)出现新病灶,或旧病灶复发;⑤混合性治疗反应:原有病灶好转或消失,却又有新病灶出现者。

  LCH男性发病多于女性, 可发生于任何年龄,但以儿童多见。有报道2岁以下发病占46.9%。男性发病明显高于女性,男女比例为1.6∶1, 发病年龄在2岁以下者占49.4%,与报道相符。LCH累及器官众多部位广泛,病理特征一致但临床表现多样,该病骨骼损害比较多见,可见于任何骨骼,尤其多见于扁平骨,颅骨侵犯比较多见相符。表明年龄≤2岁的患儿更易有多器官受累。小年龄组患儿多器官受累及器官功能损害较多,病情相对较重,与相关报道一致。

  目前用于LCH治疗的化疗方案很多,有代表性的是两个国际协作组方案: 奥地利/ 德国协作组的DAL-HX83/90方案与国际组织细胞协会的LCH-Ⅰ方案。资料显示予DAL-HX83/90方案患儿无脏器功能受损患者缓解率达90%, 有脏器功能受损患者诱导缓解率67%,长期生存率83%,复发率为36%,予LCH-Ⅰ方案有脏器功能受损患者其诱导缓解率为49%~57%, 复发率55%~61%, 长期生存率76%~80%,两项研究的病死率没有显著差异,但前者缓解率较后者高,复发率低于后者。LCH在原发病灶复发或出现新病灶后予DALHX83/90方案重新诱导并维持治疗,仍能取得较好效果。组织细胞学会已在2009年的LCH评估和治疗指南中把多器官/ 系统受累及风险器官(肝、肺、骨髓、脾)累及作为LDH分层分组的关键因素。随着对LCH的认识不断深入及治疗方法的改进,本病病死率有明显下降,已从20世纪80年代初的42.1%,降至现在的16%,治疗的总有效率也在逐步提高, 但无论是DAL-HX83/90方案还是LCH-Ⅰ / Ⅱ方案, 其受累器官功能损害或风险脏器受累组复发率和病死率仍较高。国内在LCH的诊治中仍有一些问题需要解决, 如现行的LCH评分、分级、分型等不能和治疗分组很好吻合,治疗也有待改进,组织细胞协会对LCH-Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ系列方案的多中心研究发现足叶乙甙和甲氨蝶呤并不能降低风险脏器受累组LCH的复发率及病死率,反而会增加治疗不良反应,特别是足叶乙甙有引起第二肿瘤的风险。LCH-Ⅲ方案予强的松、长春花碱诱导两疗程共12周,维持治疗中加6-MP,维持至12个月,其5年生存率为87%,复发率27%,显示加强的诱导治疗和延长的疗程是降低LCH复发率、提高其生存率的重要措施。